您現在所在的位置是: 首頁 / 政務公開 / 市政府信息公開 / 法定主動公開內容 / 文件庫 / 市直部門規范性文件

關于印發《婁底市城鄉居民大病保險實施細則》的通知

關于印發《婁底市城鄉居民大病保險實施細則》的通知

  • 索引號:loudi-2022-01-043271
  • 文號:婁醫保發〔2021〕28號
  • 統一登記號:LDCR-2021-92006
  • 成文日期:
  • 登記日期:
  • 印發日期:
  • 發布日期:2021-12-27
  • 生效日期:2022-01-01
  • 失效日期:2027-01-01
  • 公開方式:政府網站
  • 公開范圍:全部公開
  • 公布形態:首次公布
  • 所屬機構:市政府
  • 公開責任部門:市政府辦
  • 起草單位:市醫保局

關于印發《婁底市城鄉居民大病保險

實施細則》的通知

各縣市區醫療保障局、財政局、衛生健康局:

現將《婁底市城鄉居民大病保險實施細則》印發給你們,請結合實際,認真抓好貫徹落實。

         婁底市醫療保障局                   婁底市財政局

        婁底市衛生健康委員會      中國銀行保險監督管理委員會婁底監管分局

   

                           20211223


婁底市城鄉居民大病保險實施細則

    為進一步完善多層次醫療保障體系,規范城鄉居民大病保險制度,根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔201557號)、《中共湖南省委 湖南省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》(湘發〔20213號)、《湖南省城鄉居民大病保險實施辦法》(湘醫保發〔202141號)有關精神,制定本實施細則。

一、基本原則

(一)堅持以人為本、保障大病。大病保險保障水平與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。穩步提高大病保障水平,有效防止參保群眾因病致貧、因病返貧。

(二)堅持統籌協調、政策聯動。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接,發揮協同互補作用,形成保障合力。

(三)堅持政府主導、專業承辦。強化政府醫療保障行政部門在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責,采取委托商業保險機構承辦大病保險的方式,發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢,提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

二、健全籌資機制

(一)籌資標準。大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉居民醫?;I資總額的 10%之內。根據我市參?;颊叽蟛“l生的高額醫療費用情況、基本醫?;I資能力和支付水平以及大病保險保障水平等因素,2022年城鄉居民大病保險籌資標準為80/人。

(二)資金來源。大病保險資金直接從城鄉居民基本醫?;鹬袆潛?。如出現大病保險資金不足時,在確定下年度城鄉居民醫?;I資標準時統籌考慮調整。

(三)統籌層次。大病保險嚴格實行市級統籌,統一籌集、管理和使用大病保險資金,切實提高抗風險能力。

三、明確保障水平

(一)保障范圍。大病保險的保障對象為參加城鄉居民基本醫保的所有參保人員(含因特殊情形中途參保人員)。參保人員患大病發生高額醫療費用,經城鄉居民基本醫保按規定支付后,個人負擔的政策范圍內醫療費用由大病保險按規定比例支付。

(二)支付范圍。大病保險政策范圍內醫療費用原則上執行基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍規定。大病保險支付范圍為:參保人員住院總醫療費用剔除基本醫療保險三個目錄之外的全自費費用、并經城鄉居民基本醫保政策報銷后的自付費用。參保人員無第三方責任的意外傷害、無商業保險理賠的交通事故的政策范圍內醫療費用,以及經相關部門認定、按比例剔除應由第三方負擔后的醫療費用,先按基本醫保政策規定視同疾病納入基本醫療保險支付(含醫保部門委托商業保險管理的意外傷害保險),剩余的政策范圍內醫療費用納入大病保險支付范圍。門診(含普通門診和特殊門診)自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫療保險政策規定不予支付的其他醫療費用暫不納入大病保險支付范圍。原單病種大病保險相關規定不再執行。

(三)起付標準。大病保險起付線暫按全市上年度居民人均可支配收入的50%左右確定。我市2022年大病保險起付線統一為13000元,特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。

(四)支付比例。對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的政策范圍內醫療費用,扣除大病保險起付線以后,分四段累計補償:03萬元(含)部分報銷60%,3萬元以上至8萬元(含)部分報銷65%,8萬元以上至15萬元(含)部分報銷75%,15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口,在扣除大病保險起付線以后,各段報銷比例分別提高5個百分點。未按我市相關政策分級轉診的應降低支付比例(具體降低比例與基本醫保一致)。

(五)補償限額。大病保險年度補償限額40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。

四、規范管理服務

(一)招標承辦方式。我市根據實際從省級招標確定入圍的商業保險機構中選定不超過4家承辦本市大病保險業務。承辦的商業保險機構加強專業隊伍建設,與各級醫療保障部門密切協作,建立大病保險聯合辦公機制,在市、縣兩級建立大病保險服務點,并根據各縣市區工作情況派駐專職人員,其辦公設施、工作經費由商業保險機構承擔。

(二)規范服務協議。市醫療保障局按照省里研制的合同范本,與具體承辦的大病保險承辦機構簽署保險服務協議,明確雙方責任、權利和義務,合同期限為3年,協議一年一簽。因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保人權益的情況,可按照約定提前終止或解除協議,并依法追究責任。要切實做好承辦對接和風險防范工作,確保參保人員待遇保障和經辦服務無縫銜接。保險服務協議簽署后應在3個工作日以內報送省醫療保障部門、婁底銀保監部門備案。

(三)加強資金管理。大病保險承辦機構要規范資金管理,對大病保險費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。要充分發揮大病保險承辦機構服務網絡優勢,加強對意外傷害醫療費用現場調查核實,對異地就醫的住院醫療費用實地監督審核、受理申報,對單筆2萬元以上的大額醫療費用進行全面復核復審。除特殊困難群體一站式結算工作需要外,大病保險補償資金應按照銀行保險監管部門的要求,由大病保險承辦機構直接與定點醫療機構結算并向其支付,或者直接支付給被保險人。

(四)建立盈虧動態調節機制。遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制大病保險承辦機構盈利率。大病保險承辦費用從年度大病保險費中列支,基準費用按當年大病保險籌集資金總額的3%計??;建立管理控費激勵機制,大病保險費結算后(包括扣除承辦費用后)有結余的,可根據年度考核等次,分檔提高當年承辦費標準,最高不超過大病保險籌集資金總額的5%。大病保險業務年度結余資金,應在年度結算后1個月內全額返還城鄉居民基本醫?;鸹蛴糜跊_抵下一年度的大病保險保費。因城鄉居民基本醫保政策調整等客觀原因出現的政策性虧損,由城鄉居民基本醫?;鸪袚?;因經營管理不到位導致的管理性虧損,由大病保險承辦機構承擔;因發生區域性重大疾病等不可預見的因素,導致大病保險費用超支的,由市醫療保障局、市財政局商大病保險承辦機構提出具體解決方案,報市人民政府審定后實施。

五、優化經辦服務

(一)預撥機制。在合同期內,商業保險機構必須在指定銀行設立大病保險資金專戶,用于向定點醫療機構結算醫療費用、向參保人員賠付醫療費用。市醫療保障局、市財政局每年430日前預撥大病保險資金的50%給商業保險機構,831日前再預撥大病資金總額的40%,1231日前撥付大病資金總額的10%。市醫療保障局對商業保險機構所墊賠付資金不計利息及其他費用。

(二)保險年度。大病保險與城鄉居民基本醫療保險運行年度相一致,自每年的11日起至1231日止??缒甓茸≡旱膮⒈H藛T,醫療費用以123124時為時間節點進行年度分割,分割后的醫療費用分別計入各自年度的醫療總費用。市外跨年度住院費用未進行年度分割的,以出院時間確定醫療費用結算年度。

(三)申報資料。參保人員在尚未實行即時結算的醫療機構就醫,要及時完成大病保險的申報。申報大病保險所需資料如下:1.基本醫療保險報銷結算單;2.醫院票據復印件;3.診斷證明或出院小結;4.醫療費用清單;5.患者本人銀行卡或存折復印件;6.患者本人身份證或戶口本復印件;7.委托領款授權書(患者死亡的按照《中華人民共和國繼承法》第十條規定的相應法定繼承人提供)。申報人將申報資料遞交參保地大病保險服務點,大病保險服務點在收到申報資料后20個工作日內完成撥付。

(四)信息管理。完善大病保險信息管理系統,做好與基本醫保信息系統有效對接,在全面實施參保人員市域內基本醫療、大病保險、醫療救助一站式服務的基礎上,穩步推行全省范圍內大病保險與基本醫保、醫療救助在定點醫療機構同步一站式即時結算。大病保險承辦機構應建立與一站式結算相適應的全流程資金管控機制。要切實加強內部管理,控制風險,降低管理成本、提升服務效率。要強化服務意識,優化服務流程,為參保人員提供優質、高效、便捷的大病保險經辦服務。

六、加強監督管理

(一)加強大病保險運行監管。市醫療保障部門要會同財政部門完善大病保險承辦機構的考核機制,健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系,強化考核結果運用,年度考核結果作為省級大病保險評估、續簽大病保險服務協議、大病保險業務招投標和承辦費用結算的重要參考依據,引導大病保險承辦機構提高服務質量和水平;完善大病保險賠付公示、信息公開制度,規范大病保險窗口服務;匯總大病保險各項財務、會計報表、統計報表;對同級大病保險業務人員進行相關政策培訓。財政部門參與對商業保險機構大病保險工作的考核評估;對大病保險的實施進行監管;做好資金審核撥付工作;會同相關部門建立健全大病保險的財務列支和會計核算辦法。銀行保險監管部門要督促大病承辦機構規范運行和管理服務,加強服務質量和市場行為監管,依法查處違法違規行為。衛生健康部門要組織制定疾病臨床路徑,強化診療規范;要加大對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管力度,有效防止醫療費用不合理增長。大病保險承辦機構可以通過醫療巡查、醫療費用核查等形式,參與醫療服務行為和醫療費用監督;定期對資金使用情況進行監測、分析、匯總,做好統計財務報表;負責參保人員的大病保險業務咨詢工作。定點醫療機構要做好大病保險宣傳工作;嚴格執行臨床診療技術規范及醫療服務收費標準,做到因病施治,合理檢查、合理用藥、合理收費;完善醫療機構城鄉居民醫療保險信息系統建設,實行大病保險出院即時結算;根據合同條款及大病保險規定,墊付大病保險賠付資金。政府相關部門、大病保險承辦機構和定點醫療機構要按照各自職能職責協助做好城鄉居民大病保險工作,加強參保人員個人信息安全保障。

(二)加強運行統計分析。加強大病保險運行監測、分析和預警,實現大病保險穩健運行。原則上應于每年12月底前完成下一年度大病保險項目合同的簽訂,大病保險項目的補償截止日期不得晚于次年的331日,項目結算時間不得晚于次年的430日。對于大病保險項目結算后仍需繼續補償的,由市醫療保障部門商大病保險承辦機構提出具體解決方案。大病保險承辦機構應按季度向市醫療保障部門報送大病保險運行情況,并按年度向市醫療保障部門、婁底銀保監部門報送大病保險年度運行分析報告。

(三)明確責任追究制度。大病保險工作人員有因違反大病保險管理規定造成資金損失的、貪污或挪用大病保險資金的、違反《中華人民共和國保險法》和《中華人民共和國社會保險法》等法律法規的行為,醫療保障行政部門依法進行處理;構成犯罪的,依法移交司法機關處理。

定點醫療機構及其醫務人員必須嚴格執行國家、省及市城鄉居民基本醫療保險管理和大病保險規定。違反規定的,對定點醫療機構及其當事人追究相應責任;構成犯罪的,依法移交司法機關處理。

(四)主動接受社會監督。市醫療保障局、大病保險承辦機構要采取多種形式加強大病保險宣傳。要將簽訂大病保險服務協議情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監督管理的有效形式,暢通信訪受理渠道,及時處理參保群眾反映的問題。

本實施細則自202211日執行,有效期5年。原有大病保險相關規定與本實施細則不一致的,以本實施細則為準。實施過程中,如遇國家、省政策調整的,按調整后的規定執行。

信息來源:婁底市醫保局 瀏覽量:
掃碼瀏覽
智能
問答
政務
微博
政務
微信
  • 婁底政務
    關注 · 微信
移動
門戶
  • “婁政通”APP
亚洲精品国产自在久久